当人中心の診療 part 2 〜価値の対立からディスセンサスへ〜

前回は概論を学びました。

今回と次回、事例を通じて「当人中心の診療」を考えていきます。

　　根本先生は診療所で勤務する卒後7年目の家庭医。

今日は、学会出張している同期の加地先生の代診で今日は土曜日午前の外来担当。さすがに土曜日の外来は朝から混雑し、高血圧や糖尿病の定期受診、健診精査希望、不登校の中学生、こどもの感冒など。もう20人ほど見ているが、カルテは増えていくばかり。

次に呼び入れることになったのは、

「38歳男性　阪井一博 氏　主訴：発熱と咽頭痛」。

呼び入れると、スーツをビシッと着こなした見るからにデキるビジネスマンの男性が診察室に入ってきた。

現病歴

数日前から咳嗽があり、のどに違和感があった。昨日の朝から体がだるく感じていたが、我慢して仕事をしていた。夕方になり倦怠感が強くなり、帰宅後に熱を測ると39℃の発熱があった。次第に頭痛も生じてきたので、自宅にあった手持ちの解熱剤（アセトアミノフェン）を飲んでなんとか就眠した。朝になり頭痛は軽減したが、のどの痛みが強くなり、発熱も持続しているので来院。

呼吸苦はなし。食欲はないが水分摂取は可能。既往や常用薬アレルギーはなし。

同居家族内では、先週に3歳の娘が発熱、数日で解熱し今は元気。

身体所見

BT 39.4℃, BP 118/58mmHg, HR 98bpm, RR16/min, SpO2 99%, 意識清明

咽頭：口蓋弓に強い発赤を認める

顔面：前額洞・上顎洞の圧痛なし

頚部：後頚リンパ節に小豆大のリンパ節腫脹を複数認め軽度圧痛

呼吸音・心音：ラ音なし, 心雑音なし

腹部：平坦・軟, 肝脾腫なし

四肢：浮腫なし

皮膚：皮疹なし

神経：ジョルト試験陰性

根本医師のアセスメント

ウイルス性咽頭炎で対症療法で良いな。これから仕事に行くんだろうな。解釈モデルを聞きたいところだけど、外来混んでるしな。話し方も理路整然としているしすごく理解も良さそうだ。申し訳ないけど、ここは簡単な説明をして次の診察にうつろう。

根本医師と阪井氏の対話

根本医師：「阪井さん、お話を伺って診察した限りでは、のどの風邪だと考えられます。ウイルスが原因なので、数日の経過でご自身の免疫力で自然に治ります。熱があって体もお辛いでしょうから、解熱剤をお出しします。お仕事もお忙しいかとは思いますが、可能な範囲で安静にして頂いて様子を見られるのが良いと思います。」

阪井氏：「先生、抗生物質は出して頂けないんですか？」

根本医師：「風邪は一般的に原因はウイルスですから、抗菌薬は効果がないと言われていますが.....。」

阪井氏：「それはわかってます。細菌に感染している可能性はゼロですか？」

根本医師：「ゼロとは言い切れませんが、可能性は非常に低いと言われています。」

阪井氏：「でも、少しでも細菌の可能性があるのであれば抗生物質を出して頂きたいです。」

根本医師：「私自身は、風邪で受診をされた方に抗菌薬をあまり処方しないようにしているんです。必要のない抗菌薬を処方することで、耐性菌といって抗菌薬が効きにくい細菌が増えていることが今、問題になっているんです。」

阪井氏「先生の考えも分かりますが、それは私個人には関係のないことじゃないですか？」

根本医師：「あの、阪井さん、差し支えなければ、抗菌薬を希望されている理由を伺ってもいいですか？」

阪井氏：「いえ、あなたには関係のないことです。」

根本医師：「ご気分を悪くしてしまったようで申し訳ありません。もし、強くご希望されるのであれば、抗菌薬も処方しますが？」

阪井氏：「さっきと言ってること違うじゃないですか。こっちが不満を言えば、態度を変えるわけですか。もう結構です。別の病院に行ってきますから。」

　わずか5分程度の出来事。阪井氏の去った診察室。呆然とする根本医師。

これは、相互理解がなされずに価値の対立を解消できなかった場面である。この事例を、次回から当人の価値中心の医療という観点から考えていきたい。

　前回概説したように、当人とは患者（patient）はもちろんのこと、関係する人々（医師、看護師をはじめとするその他の医療従事者、患者家族など）を指す。それらのあらゆる人の価値に気づき、それを反映する診療を実践することが当人中心の医療である。

　さて、この事例には、「誰の」、「どのような」価値が作用していただろうか？

　そして、その価値を見出すにはどうしたらよいのだろうか？

読者の皆様にもお考えいただければ幸いです。来週、part 3をお届けいたします。

第2回 価値に基づく診療（Values-based practice）実践ワークショップ参加者募集のご案内

　今回は、第2回 VBPワークショップのご案内でございます。

（「当人中心の医療 」続編を期待されていた皆様、恐れ入ります！）

• 日時

平成28年12月7日（水）18:00～21:00（17:30受付開始）

• 会場　

東京大学医学部総合中央館（医学図書館）3F  センター研究第1室（M1室）

　http://www.u-tokyo.ac.jp/campusmap/cam01_02_01_j.html

• 募集人数

医師・歯科医師の方 8名

医師・歯科医師以外の医療福祉系専門職の方 8名

• 参加費

1000円（軽食・飲物代として）

※ 軽食・飲物を準備致します。

• 概　要

　VBP（values-based practice：価値に基づく診療）は、患者医師関係において行われる臨床上の意思決定を改善する方法論です。

　EBMを重要なパートナーとしながら、NBM、臨床倫理やプロフェッショナリズムといった分野を包含します。またコミュニケーション技法を重要なスキルとして、治療やマネジメントに関する臨床推論にも適応可能とされています。　

　このワークショップは、参加者の皆様がVBPの10のプロセスを習得し、明日からの実臨床に応用できることを目標として企画されています。

　前回の様子は、こちらをご覧ください。

　皆様のご参加を心よりお待ち申し上げております。

• オーガナイザー

東京大学医学系研究科 医学教育国際研究センター 講師　大西弘高

東京大学医学系研究科 医学教育国際研究センター 客員研究員　野村理

• 参加登録

参加をご希望の方は、メールで、

　segawa-seiko@umin.ac.jpまで、以下をご記入の上お申込みください。

1. ご氏名（ふりがな）
2. ご所属
3. 専門分野
4. 卒後年数
5. メールアドレス

• 参考学習資料

ブログ：VBP的診療推論.　http://vbp.hatenablog.com

Facebook page : https://www.facebook.com/VBPed/

書籍：大西弘高, 尾藤誠司. 価値に基づく診療 VBP実践のための10のプロセス. MEDSI.

• 書籍の購入は必須ではありませんが、お持ちの場合はご持参ください。
• ブログはご受講前にご覧ください。

【主催・連絡先】

東京大学医学系研究科 医学教育国際研究センター

〒113-0033 東京都文京区本郷 7-3-1 医学部 総合中央館 2F

電話： 03-5841-3583　（担当：瀬川）

E-mail： segawa-seiko@umin.ac.jp

当人中心の診療 Part 1

　これまでは、VBPの10のプロセスのうち、4つの臨床スキルに焦点を当て学んだ。次のステップとして、専門職同士の関係性に関わる2つの側面が位置付けられ、これは当人中心の診療と多職種チームワークから成る。今回から4回に分けて、当人中心の診療についてご説明したい。

　当人中心の診療と聞くと、家庭医療学における方法論である「患者中心の医療（patient-centered medicine）」を思い浮かべる方も多いかもしれない。患者中心の医療というモデルは、1980年代にカナダのウェスタン・オンタリオ大学のStewartとMcWhinny らにより開発された以下の6つ要素から構成される臨床手法である。

1.疾患と病い両方の経験を探る

2.地域・家族を含め全人的に理解する

3.共通の理解基盤を見いだす

4.診療に予防・健康増進を取り入れる

5.患者−医師関係を強化する

6.実際に実行可能であること

　さて、VBPにおける当人中心の診療とは、当人の価値中心の診療（person-values-centered practice）を指す。そして、当人とは患者（patient）だけでなく、患者に関わるすべてのそれぞれの人（person）を指す。すなわち、患者の価値に注目すると同時に、関係する人々（医師、看護師をはじめとするその他の医療従事者、患者家族など）の価値に気づき、それを反映する診療を実践することである。したがって、患者とその周囲の人々の価値に焦点を当てているという点から、VBPにおける当人中心（person-centered）という考え方は患者中心（patient-centerd）という姿勢を内包する概念とも言えるかもしれない。 

　当人の価値中心の診療のためには、相互理解（mutual understanding）を促し、価値の対立（conflicting values）に対応することが求められる。

　相互理解を達成するためには、これまでご紹介した4つの臨床スキルが効果を発揮する。しかし、それだけでは十分ではなく、今後ご紹介する「多職種チームワーク」、「パートナーシップ」を通じて価値の対立を解決することで、当人の価値中心の医療に向かうことができるとされる

　次回は、身近な事例を通じて、VBPにおける当人中心の診療について考えたい。

参考文献）

Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method – 2^nd Ed. Stewart, M. Brown, JB et al. 2003.