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VBP的臨床推論

価値に基づいた診療(Values Based Practice: VBP)を学ぶ

VBPはEBMのパートナー Part 3〜科学主導の原則〜

 今回はVBPの10のプロセスのうち9つ目、科学主導の原則を概説する。

これは端的に言うと、「高度先進医療領域での意思決定においては、エビデンスと価値の双方を考えよ」というメッセージである。

 科学技術の進歩により医療界は多くの恩恵を受けてきた。その一方、人工授精による不妊治療、高齢者の経管栄養・胃瘻造設の問題、臓器移植、集中治療における終末期など、多くの倫理的課題に医療者は取り組んできた。今後は、iPS細胞や人工知能(Artificial intelligence)などにおいても同様の議論がなされると思われる。

 科学技術の進歩により、我々は多くの選択肢(オプション)を得ることができる。新しい技術によりもたらされる可能性と多様性に人々は魅了されるが、多くの場合、それぞれの選択肢には功罪が含まれ、様々な価値が絡み合う。

 そして、その功罪なり価値を鑑みてその選択肢を用いるか否かの意思決定をするのは結局のところ、その人(当人)である。意思決定の際には、当人たちのエビデンスと価値との双方のバランスを慎重にとりながら、議論するべき、というのが科学主導の原則の考え方である。これは、先人たちにより成されてきたものであり、特に目新しいものではないかもしれない。ただ、価値に注目して、ここまでご紹介したVBPのプロセスを丁寧に考察し、当人たちのパートナーシップを構築することで、バランスのとれた意思決定が達成されれば、従来、高度先進医療に関連する議論で陥りがちであった「医学 対 倫理」というような対立は避けられるかもしれない。

 

 さて、皆様、遅くなりましたが、新年あけましておめでとうございます。今年も本ブログとFacebookを宜しくお願い申し上げます。わずかでも皆様の日常診療のお力になれれば幸いです。

 また、2月12日(日)のVBPシンポジウムの参加者も絶賛募集中ですので、こちらよりお申し込みください!!

 

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年末のご挨拶

  今年もいよいよ残りわずかとなってきましたが、益々ご健勝のこととお慶び申し上げます。

 本ブログは、5月に開設して以降、VBPと皆様の実臨床とをつなぐハブのような役割を目指し、更新を続けてまいりました。おかげさまをもちまして、12月28日現在で7500のアクセスを頂いております。お読み頂いた皆様に心より御礼申し上げます。

また、VBP実践ワークショップも9月と12月に開催することができ、参加者の皆様には高いご評価を頂いております。重ねて御礼申し上げます。

来年も、僅かながらでも皆様の診療のお力になれますよう、

をはじめとし、活動して参りたいと思っております。

 

皆様が晴れやかな新年をお迎えになられますよう、心よりお祈り申し上げます。
また、来年もなにとぞ変わらぬご厚誼のほどよろしくお願い申し上げます。

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価値に基づく診療シンポジウムのご案内

日時:2017年2月12日(日)13:30〜16:30(13:15受付開始)

場所:東京大学本郷キャンパス 伊藤国際学術研究センター 3F 中教室

   http://www.u-tokyo.ac.jp/ext01/iirc/access.html

 

VBP(values-based practice:価値に基づく診療)は、患者医師関係において行われる臨床上の意思決定を改善する方法論である。本シンポジウムでは、臨床推論・多職種連携・倫理という側面からVBPの理解を深め、事例検討を通じて、VBPを臨床場面でどのように用いるのか参加者の皆様と議論を深めたい。

  • 募集対象・人数

医療福祉系専門職の方(50名)

  • 参加費

無料

  • 参加登録

参加をご希望の方は、2月1日(水)までにメールで、

 kosaka-junko@umin.ac.jpまで、以下をご記入の上お申込みください。

  1. ご氏名(ふりがな)
  2. ご所属
  3. 専門分野
  4. 卒後年数
  5. メールアドレス

<プログラム>

13:30〜13:40 開会

13:40〜14:00 価値に基づく診療と臨床推論(講義)

                   東京大学医学教育国際協力研究センター 大西弘高 講師

14:00〜14:20 多職種連携における価値の意義(講義)

                   筑波大学附属病院総合診療科 春田淳志 病院講師

14:20〜14:40 価値と倫理的事例検討(講義)

                   東京医療センター教育研修部臨床研修科 尾藤誠司 医長

14:40〜14:50 休憩

14:50〜15:50 事例検討(グループワーク)

15:50〜16:20 全体討議

16:20〜16:30 閉会

 

  • 参考学習資料
  1. ブログ:VBP的診療推論. http://vbp.hatenablog.com
  2. Facebook page : https://www.facebook.com/VBPed/
  3. 書籍:大西弘高, 尾藤誠司. 価値に基づく診療 VBP実践のための10のプロセス. MEDSI.

(書籍の購入は必須ではありませんが、お持ちの場合はご持参ください。ブログはご受講前にご覧ください。)

 

  • 連絡先

東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター

〒113-0033 東京都文京区本郷 7-3-1医学部 総合中央館 2F

電話: 03-5841-3481

E-mail: kosaka-junko@umin.ac.jp

第2回 VBP実践ワークショップの終了のご報告と御礼

本日、第2回 価値に基づく診療(Values-based practice)実践ワークショップが開催されました。今回は、多職種でのチーム構成を重視し、医師・理学療法士作業療法士・心理士などバラエティーに富んだ職種の皆様にご参加いただき、下記の目標とコンテンツで開催しました。

 

ワークショップの目標

  1. VBPの10のプロセスを理解する
  2. 価値の多様性を理解できる
  3. 患者の価値を引き出すスキル(ICE-StAR)の重要性を知る
  4. VBPにおける多職種での議論が有用であると知る

コンテンツ

レクチャー「価値に基づく医療の概要と10のプロセス」 

グループワーク(価値への気づき)

模擬多職種カンファ(前半)

レクチャー「ICE-StAR」

模擬多職種カンファ(後半)

FB pageでWSの様子をご覧いただけます。

 

参加者の皆様のご感想

「多職種での議論で価値の多様性に気づいた」

「様々な職種の価値が相乗的に作用することが分かった」

「ポジティブな価値が困難事例を打開するきっかけになりうるのがわかった」

「自分の職種と違う役を演じることで、その立場を理解できた気がする」

 

積極的なご参加、ご議論を頂くともにWSに高い評価も頂き主催者も大変嬉しく思っております。今後も継続的に開催させて頂きますので、今回ご参加頂けなかった皆様も、本ブログとFBでフォローをお願いできればと存じます。

今後も、価値に基づく診療を皆様と一緒に学んでいければと思っております。

EBMはVBPのパートナーPart2 〜軋む車輪の原則〜

今回は、VBPの10のプロセスの8つ目、軋む車輪の原則を解説する。これは前回の二本の足の原則と対(ペア)になる考え方である。

 二本の足の原則は、「エビデンスを考えるときには、価値も同時に考えよ」という意味であったが、これに対して、軋む車輪の原則は、「価値に注意を払っているときにも、エビデンスを忘れてはいけない」というメッセージを発している。

 「軋む車輪」は、日本人には中々馴染めない言い回しであるが、英語のことわざに由来する。The squeaky wheel that gets the grease(軋む車輪には油をさされる)は、「自己主張をすることで周囲からの注意を引きつけることができる」、ということを意味する。

 すなわち、ヘルスケアにおいて、価値ばかりが音を立てて周囲の注目を集めているときには、医学的な事項(エビデンス)から目が離れてしまうリスクがあるということを指摘している。ときに、患者の心理社会的側面や倫理的観点に議論が集中しているときに、肝心な医学的側面の評価が十分になされていないということはしばしば経験される。

 これは家庭医療学において、生物心理社会モデル(Biopsychosocial Model: BPS model)が重要視される背景とも関連すると考えられる。昨今話題となっている「見なし末期」も同様の枠組みの中で議論できるかもしれない。「本人の意志」、「家族の希望」、「乏しい社会資源」などが過度に前面に立つことで、医学的評価が忘れ去られるということに歯止めをかけるのが軋む車輪の原則であろう。

 価値という多様性、複雑性、不確実性の高い事柄にアプローチする際には、生物学的・医学的な考察とのバランスが殊に重要であることは容易に理解できる。いずれにしても、やはり、EBMはVBPの重要なパートナーであると言えるのは間違いない。

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満員御礼:第2回 価値に基づく診療(Values-based practice)実践ワークショップ参加者募集終了のお知らせ

 

第2回 価値に基づく診療(Values-based practice)実践ワークショップは、お陰様を持ちまして、参加希望が定員に達しましたので、募集を終了させて頂きました。

多数のご応募誠にありがとうございました。

 

第3回ワークショップは平成29年3月2日〜3日の第9回日本医療教授システム学会総会との共催での企画を準備しております。今年最も熱い広島での開催となります!

http://jsish.jp/mtg/program/

詳細決まり次第こちらのブログとFBにてご案内申し上げます。

今回、参加頂けなかった皆様におかれましては、こちらのブログをチェック頂くか、Facebook pageを「いいね」頂くと、募集案内された際にスムーズにお知らせが届くかと存じます。

 

お陰様を持ちまして本ブログはこれまでに5000を超えるアクセスを頂いております。

今後も皆様とともにVBPを学んで行ければと考えております。

EBMはVBPのパートナーPart1〜二本の足の原則〜

 今回は、VBPの10のプロセスの7つ目、二本の足の原則についてご紹介する。

 これは「サイエンスとVBP」というカテゴリーに分類される。二本の足の原則は、「エビデンスを考えるときには、価値も同時に考えよ」というメッセージである。すなわち、エビデンスという足、価値というもう1本の足の双方に重心を置きなさい、という意味である。

 これは当人中心の診療 Part 2の事例で考えると分かりやすい。

 上気道炎症状で一般内科外来を受診した若年男性が抗菌薬の処方を希望するも、医師がエビデンスはないとして対症療法で経過観察の方針を持ちかけたところ、医師・患者関係が破綻した。実は、男性が抗菌薬を希望する背景として、副鼻腔炎への進展の懸念があったものの、忙しい外来のために医師がその患者の価値に到達できなかったという事例である。

 したがって、エビデンスに焦点を当てているときには、価値にも注意を払うという教訓が示される。

 ここで、1つの疑問が生じる。Sakettが提唱したEBMの定義、「研究結果から最も優れた根拠と臨床家としての専門性と患者の価値とを統合すること」と二本の足の原則はどう異なるのか、ということである。

 この違いは当人中人の診療 part1でも論じたように、VBPでは医療者の価値にも注目していることにあると思われる。上記事例で言うと、医師が自身の「感冒には抗菌薬を処方しない」価値に気づき、二本の足の原則を意識することで、当人中心の診療 Part4のようなディスセンサスに到達することができる。ただ、本質的にはEBMとVBPはオーバーラップする部分も多く、その意味で「EBMはVBPの重要なパートナー」として、その密接性が強調されている。

 

 蛇足とはなりますが、第1回 VBP実践ワークショップの参加者のお一人(家庭医の方)から、こんなコメントを頂きました。

「家庭医療学の『患者中心の医療(PCM)』とVBPとは、どう違うんだろうと考えたときに、PCMを議論するときには医療者は、ときに主観を言わない(言えない)透明人間のような存在になることがある。そういう意味ではVBPの医療者の価値を明示する姿勢は新鮮だった。」

 医療者の価値を無視しない、むしろ注目するという姿勢がVBPの特徴の1つと、我々のチームは考えておりますので、大変嬉しいご意見でございました。

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多職種チームワーク

前回までVBPにおける専門職同士の関係性に関わる2つの側面のうちの1つ目、当人の価値中心の医療を4回シリーズでご紹介した。今回は2つの側面の2点目、多職種チームワークを概説する。これはVBPの10のプロセスの6段階目に位置付けられている。

近年、多職種連携(Inter-professional Work: IPW)が注目されている。その背景としては医療の複雑化・高度化により表面化してきた以下の要素が論じられている(文献1)。

 1) 個人で仕事を行うことの限界性

 2) 専門職の縦割りで業務を行うことの限界性

 3)  「患者の疾病」のように、領域を一つに絞って医療を行うことの限界性

IPWとVBPは親和性が高いとされているが、そこには価値が多分に関与している。VBPはバランスのとれた意思決定をゴールとした枠組みであるが、そのためには、多様性のある様々な価値の視点(perspective)からの議論が重要である。異なる価値が存するためには「チームであること」が必要不可欠であり、異なった専門職による役割と背景が目を見張るような異なった価値をその場にもたらすことがある(文献2)。すなわち、異なった専門職が結集することによりチームが有する知識や技術が向上するだけでなく、チームとしての価値のキャパシティーが広がり、チームメンバーの多様な価値を効率的に活用した診療が実現できる。

2016年に日本国内のIPWの専門家らにより、「医療保健福祉分野の多職種連携コンピテンシー」が定められた(文献3)。そのコアドメインの1つとして、職種間コミュニケーションを挙げ、「患者・サービス利用者・家族・コミュニティのために、職種背景が異なることに配慮し、互いに、互いについて、互いから職種としての役割、知識、意見、価値観を伝え合うことかができる。」と説明しているのは、非常に興味深い。

かつては、専門職間の価値の違いは「壁」と称され、IPWが発展しない要因とも考察されていたが、価値が異なることはむしろIPWの強みでもあると言えるかもしれない。そして、言うまでもなく、多職種チームワークはVBPの要である。

そういった背景から、我々のグループが主催しているVBP実践ワークショップでは、模擬多職種カンファをコアコンテンツと定めています。次回は来月の12/7(1枠空いております)、その次は3月に広島で予定しております。ふるってご参加ください。

 

文献1:佐伯知子. IPE (InterProfessional Education) をめぐる経緯と現状, 課題: 医療専門職養成の動向を中心に. 京都大学生涯教育フィールド研究 2:9-19, 2014

文献2:Colombo, A., et al. "Evaluating the influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision making within community-based multi-disciplinary teams." Social science & medicine 56.7 (2003): 1557-1570.

文献3:多職種連携コンテンシー開発チーム. 医療保健福祉分野の多職種連携コンピテンシー . Available from: http://www.hosp.tsukuba.ac.jp/mirai_iryo/pdf/Interprofessional_Competency_in_Japan_ver15.pdf

当人中心の診療のpart4 〜完結編〜

これまで、当人中心の医療について、概論(part 1)価値の対立が生じた事例(part 2)その事例の考察(part 3)を論じできた。今回は総括として、この事例で「もしも、当人の価値中心の診療が実践されていたら」を考えてみたい。

 

根本医師の想い

 "今日の外来は混んでるなぁ。えっと、次の患者さんは、38歳男性、発熱と咽頭痛か。さっき、ちらっと見えたスーツの人かな。Red flagがないことを確認して、対症療法でいけるかな。ここで時間短縮しよう。

 でも、待てよ。もし、さっきのスーツの人だとしたら、これから仕事に行く感じだな。あまり時間はかけられないけど、何か要望があるかもしれないし、ICE-StARは気にしておこう。できれば、抗菌薬処方なしでいきたいけど、まずは、C(Concerns:心配)、E(Expectations:期待)を聞いてみよう。"

 

根本医師と阪井氏の対話

根本医師:「阪井さん、お話を伺って診察した限りでは、のどの風邪だと考えられます。ウイルスが原因なので、数日の経過でご自身の免疫力で自然に治ります。本来であれば安静で様子を見ていただくのが良いのですが、これからお仕事でしょうか?」

阪井氏:「そうなんです。今、忙しくって週末も仕事なんですよ。」

根本医師:「そうですか。お忙しいんですね。あの、感冒という状態ですので、一般的には熱に対して解熱剤をお出しして、それで様子を見ていただくことが多いのですが、それだとご不安でしょうか。他にこんな治療が良いなど、ご希望あられますか?(*)

*注釈:Concerns(心配)とExpectation(期待)を聴取している

阪井氏:「抗生物質を出して頂くことできますか?できるだけ早く治したいんです。」

根本医師:「なるほど。早く治すために抗菌薬が必要とお考えなわけですね。阪井さん、差し支えなければ、抗菌薬を希望されている理由、伺えますか?(*)

*注釈:Idea(考え)を聴取している

阪井氏:「週明けに海外出張があるんです。前に風邪をひいて国際線に乗ったら、ひどい頭痛が出て現地でもずっと調子が悪かったんです。航空副鼻腔炎だったのでは、と同僚に言われました。抗生物質副鼻腔炎予防できますよね?」

根本医師:「そうだったんですね。ならもっと良い方法があります。あの、顔の額や頬の部分に副鼻腔という空洞があります。風邪をひいて、鼻が詰まっているときに飛行機に乗ると、気圧の変化でその空洞の中の圧力が高くなって頭痛が起きるんです。鼻の粘膜の浮腫みをおさえる点鼻薬と内服がその対策に良いと言われていますので、それをお出しする形でいかがでしょうか?点鼻薬は飛行機にのる30分程前に使うと良いです。」

阪井氏:「そうだったんですね。それでお願いします。抗菌薬は効果はないということですか?」

根本医師:「はい。副鼻腔炎への予防的な効果は示されていないんです。あと、恐れ入りますが、阪井さん英語お得意だったりしますか?(*)

*注釈:Strength(強さ)を聴取している

阪井氏:「はい。年に何回も出張します。うちの会社は通訳はいないので、現地での会議も自分たちだけでしますね。」

根本医師:「それはすごいですね。英語なんですが良いサイトがありますので、今、印刷しますね。CDCという米国の機関が出しているYellow BookというページにAir Travelに関する説明が書いています。すいません。今混み合ってるので、ゆっくりご説明はできないのですが、お読みいただければご理解頂けると思います。あと、Googleで航空副鼻腔炎と調べると、航空会社のページで予防法など出ていますので参考にされてください。」

阪井氏:「ご親切にありがとうございます。参考にします。出張も安心して行けそうです。」

根本医師:「先ほどお話した解熱剤は痛み止めの効果もあるので、万が一、機内で痛みが生じた場合には使って頂いて良いです。出張うまくいくと良いですね。お大事されてください。」

 

振り返り

根本医師は診察前の数秒間で、自分自身の価値(抗菌薬はあまり処方したくない)を確認し、阪井氏の価値にも留意することをブリーフィングしている。そして、ICE(いわゆる解釈モデルに近い)としてのIdea(考え)、Concerns(心配)、Expectations(期待)と聞き出すことにより、「航空副鼻腔炎を防ぎたい」という阪井氏の最も重要な想い(価値)を同定し、そしてStAR価値として、阪井氏の英語力というStrength(強み)を引き出しながら、阪井氏と根本医師の価値をすり合わせ、相互理解がなされ、ディスセンサスを得ることができた。

 

「当人の中心の診療」を事例を用いながら4回に分けて解説してきました。ご覧のように、このようなある意味ではありふれた診療風景においても、医学的側面だけでなく、患者の価値は意思決定に大きく影響していることが分かります。さらには、医療者の価値も無関係ではないことにも気付きます。「当人の価値中心の医療における」、当人とは、そのケアに関わる全ての人を指す。

今回は、患者と医師の2者の価値が議論の中心でしたが、次回はVBPの10のプロセスの次の段階、「他職種チームワーク」です。患者・医療チームの各メンバー・患者の家族を含めた価値の議論となるものと思われます。(来週はお休みを頂き、再来週にお届け致します。) 

当人中心の診療 part 3 〜「当人」の価値を紐解く〜

 今回は、前回の価値の対立が生じた事例について、振り返っていくこととする。

 まず、ここで「価値とは何か?」を再度、確認したい。以前の記事「価値とは何か」でもお伝えしたように、価値とは「各自が最も重要、大切だと思うもの、概念」を指す。そこで、この事例の根本医師(医師)と阪井氏(患者)がそれぞれ何を重視していたかを紐解いて行きたいと思う。

根本医師の価値

 卒後7年目の家庭医である根本医師が、混雑する土曜日の外来を、学会で不在の同期医師の代診を一人で行っているようである。気のすすまない状況に加え、丁寧に診療をしたくても出来ない状態にあり、感情的なゆらぎが生じていたのかもしれない。その中でRed flag signのない若年男性の典型的な上気道炎症例について、根本医師は「時間を掛けずに診療を収束させる症例」と判断していたのかもしれない。すなわち、根本医師の診療上の重要な点(価値)として、「時間を掛けずに外来をこなすこと」が無意識に設定されていた可能性が高い。

 次いで、根本医師自身の医療者としての価値を考えてみる。阪井氏とのやりとりを見ていると、耐性菌という問題を引き合いにだして抗菌薬を処方しないための説得を行っている。抗菌薬や医療資源の適正使用などに想いあり、彼自身が話しているように、「感冒には抗菌薬は処方しない」という診療スタイルに価値を置いている。

 ここで留意すべきなのは、VBPの臨床スキルの1つ、医療者自身の価値への気づきである。根本医師自身が、上記の2つの価値を持っていることを自己認識できているかが一つの大きなポイントである。医療者が自身の価値を認識し、それを適切に患者やその家族と共有することで、相互理解につなげることができる。 

 根本医師が阪井氏の予診票を見た時点で、「自分は今、余分な時間を掛けない外来診療をしようとしている」、そして「自分は感冒に抗菌薬を処方しないというスタイルで、上気道炎と思われる患者さんを診療する」といったいわゆるメタ認知が出来ていれば、阪井氏との外来診療は少し違った雰囲気になったかもしれない。

阪井氏の価値

 仮に、阪井氏が下記のような生活背景を持っているとする。

 38歳男性、会社員。文系の大学を卒業後に一般企業に入社するも、年功序列的な雰囲気に馴染めずに10年前に退社し、大学時代の友人とベンチャー企業を立ち上げた。はじめは経営に苦労したが、得意な英語を生かして、海外の企業との提携を通じて次第に事業を拡大し、ここ数年は軌道に乗り始めた。週明けにさらなる海外展開に向けた大手企業との社運を賭けた重要な会議がシンガポールであり、ここ1ヶ月間はそれに向けて全精力を注いできた。

 昨年に風邪をひいた状態で海外出張に行った際に、飛行機内で強い頭痛が生じた。その後も症状が遷延して、仕事がうまく出来なかったことがあった。そのことを海外経験が豊富な友人に相談したところ「航空副鼻腔炎だったのかもね」と言われたことがある。

 本人と妻(35歳)、娘(3歳)の3人暮らしであり、妻とは今の会社で知りあったが、娘の妊娠後に退社し、その後は専業主婦となった。阪井氏は仕事に忙しく、家に帰っても時差のある海外企業との電話やSkypeでのミーティングに追われ、家族との時間はなかなか持てない。先週、娘が風邪をひいた際にも自分は看病に関われず、妻一人で看ていた。家族には申し訳ない想いでいるが、来週の海外出張後に落ち着いたら家族とゆっくり過ごしたいと考えている。

 よって、阪井氏は、「何としてでもこの症状を早く治したい」、「副鼻腔炎だけにはなりたくない」という価値を持っていることが分かる。

リアルワールドで、どうするか?

 ここで問題は混雑した外来で、この価値をどう引き出すか、である。根本医師が自身の価値に気づいていれば、「自分は抗菌薬を処方しない価値である、ただ、阪井さんの価値はどうだろうか」というように患者の価値に想いをめぐらせることは決して難しいことではない。

 鍵となるのは、やはり、価値を引き出す臨床スキルのICE-StARである。初見の方は、以前の記事「どのようにして患者の価値を聴き出すのか?」をご一読ください。根本医師は、「これから仕事に行くんだろうな」というように、外観から阪井氏の背景を読み取る姿勢は見せている。ここで、ICE-StARの1つの要素だけでも聴取しておきたいところである。例えば、根本医師が解熱剤での経過観察を提示した際に、Concerns(心配)として「この治療方針について、何か心配がありますか?」と一言聞くだけで、海外出張への心配や航空副鼻腔炎への懸念は聴取できたかもしれない。無論、混雑した外来や救急外来などで、Concerns(心配)を聴く時間はないことは十分にあり得る。 

 ただ、根本医師自身の価値への気づきとして、「自分が今、急いで外来をしている。でも阪井さんも忙しそうに見える。少しでもこの方の価値を聴きたい」という俯瞰的な認識を持つことができていれば状況が変わった可能性がある。ときに我々は、「〜する余裕がない」ことと「〜する時間がない」ということを混同する。阪井医師は、Concers(心配)を聴取する物理的な時間がなかったのではなく、ICE-StARを引き出す余裕、もしくはそこから派生する価値を受け止める余裕がなかったのかもしれない。この意味で、価値への気づきは重要なスキルと考えられる。アスリートが試合の重要な局面で何かをつぶやいている光景を見ることがあるが、これに似ている気もする。

 筆者も今、あることに気づきました。一人で盛り上がりかなりの長文になっていますね。今回はここで一旦切り上げ、次回、「もしも、根本医師が『当人たち』価値に気づいていたら」として、当人の価値中心の診療を掘り下げてみたい。