読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

VBP的臨床推論

価値に基づいた診療(Values Based Practice: VBP)を学ぶ

ICE-StARに注目した価値に基づくこどもの発熱診療 〜Episode 1〜 

4つの臨床スキル ICE-StAR

 今回はVBPを実診療でどう使うのか、教育という側面から事例をもとに2本立てでご紹介したい。

 K市立病院の救急外来での話、2年目初期研修医の星先生と救急専攻医の加地先生が当直をしていた。準夜から続いた救急外来の混沌も落ち着いた午前3時、2人はようやく仮眠に入った。その30分後、2歳男児が母親に連れられて受診し、1st callの星先生が呼ばれた。予診票には2時間前からの発熱と書いてある。

 呼び入れると、母に手を引かれ男の子が診察室に歩いて入ってきた。その子は反対の手には新幹線のおもちゃを持っている。そして、その一歩後ろに祖母が2人の荷物を持って入ってきた。

 生来健康な2歳男児、日中は特に問題なくいつも通り就寝、深夜1時に児の呼吸が荒いことに一緒に寝ていた母が気づき、体温を測ると40.3℃あった。しばらく様子を見ていたが、熱が下がらないので祖母の運転する自家用車で来院した。

 バイタルサインは異常なし。口蓋弓に周囲に発赤を伴う小水疱が散在し、熱源と思われた。他に身体所見上、特記すべき所見なし。

 

 “これは昨日も診たヘルパンギーナってやつだな。全身状態も良いし、加地先生呼ばなくてもいいな。対症療法で帰宅にしよう。”

 「お母さん、ヘルパンギーナという夏風邪の一つですね。おもちゃで遊べているみたいですし、大丈夫ですよ。解熱剤出しますので、これで今日は様子を見てください。水分しっかりとって安静にしてくださいね。熱が続いたらかかりつけに日中受診してください。お大事にしてください。」

 そして、星先生はまた仮眠室に戻った。

 その1週間後、星先生は臨床研修部長の郡先生に呼ばれた。この患者さんの祖母からこんな手紙があったそうだ。 

『(抜粋)〜娘は、孫の熱を本当に心配していました。この熱で頭に障害が残るのではとも思っていたようです。私がそんなことはない、と言ってあげられれば良かったのですが、自信が持てず受診させて頂きました。診察頂いたことには感謝しております。ただ、何かすごく急いで診察されていたように感じましたし、娘の心配は解消されず、ずっと一晩寝ずに看病しておりました。娘は翌日仕事で大事な会議があったようで、満身創痍の状態で仕事に行きました。幸い孫の熱は下がり元気になりましたが、続いて娘の調子が悪くなり仕事を休んで寝込んでおります。〜(略)』

 

郡先生:「どう?心当たりある?」

星先生:「すいません。正直あまりトラブルになった感じはなかったです。ただ、当直帯に入ってずっと休めなくて、早く寝たいなと思っていたのは確かです。なんとなく納得されてない様子はあったかもしれません。」

郡先生:「確かに、分かるよ。午前3時は一番しんどい時間帯だしな。先生にとっていい機会だからこの事例をゆっくり振り返ってみようか。今、俺、価値に基づく診療(VBP)ってのを勉強してるんだよ。本出てるよ。ブログあるから一緒に見ようか。え〜と、VBPの10要素というのがあって、今回はコミュニケーション技法のICE-StARってのがうまく使えると思う。」

星先生:「VBPって何ですか?ちょっと怪しい感じが。」

郡先生:「英国の総合診療医の人たちが提唱してるみたいだよ。本も良いけど、とりあえずブログの『価値への気づき』ってとこ見て、振り返ってみてよ。この事例のICE-StARって何だったのか、とかさ。明日また相談しようよ。」

星先生:「分かりました。ちょっと勉強してみます。」

 

さて、ICE-StARへの気づきにより星先生のこどもの発熱診療はどう変化するだろうか。次回、Episode 2 でご紹介したい。