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VBP的臨床推論

価値に基づいた診療(Values Based Practice: VBP)を学ぶ

当人中心の診療のpart4 〜完結編〜

専門職同士の関係性に関わる2つの側面 ICE-StAR

これまで、当人中心の医療について、概論(part 1)価値の対立が生じた事例(part 2)その事例の考察(part 3)を論じできた。今回は総括として、この事例で「もしも、当人の価値中心の診療が実践されていたら」を考えてみたい。

 

根本医師の想い

 "今日の外来は混んでるなぁ。えっと、次の患者さんは、38歳男性、発熱と咽頭痛か。さっき、ちらっと見えたスーツの人かな。Red flagがないことを確認して、対症療法でいけるかな。ここで時間短縮しよう。

 でも、待てよ。もし、さっきのスーツの人だとしたら、これから仕事に行く感じだな。あまり時間はかけられないけど、何か要望があるかもしれないし、ICE-StARは気にしておこう。できれば、抗菌薬処方なしでいきたいけど、まずは、C(Concerns:心配)、E(Expectations:期待)を聞いてみよう。"

 

根本医師と阪井氏の対話

根本医師:「阪井さん、お話を伺って診察した限りでは、のどの風邪だと考えられます。ウイルスが原因なので、数日の経過でご自身の免疫力で自然に治ります。本来であれば安静で様子を見ていただくのが良いのですが、これからお仕事でしょうか?」

阪井氏:「そうなんです。今、忙しくって週末も仕事なんですよ。」

根本医師:「そうですか。お忙しいんですね。あの、感冒という状態ですので、一般的には熱に対して解熱剤をお出しして、それで様子を見ていただくことが多いのですが、それだとご不安でしょうか。他にこんな治療が良いなど、ご希望あられますか?(*)

*注釈:Concerns(心配)とExpectation(期待)を聴取している

阪井氏:「抗生物質を出して頂くことできますか?できるだけ早く治したいんです。」

根本医師:「なるほど。早く治すために抗菌薬が必要とお考えなわけですね。阪井さん、差し支えなければ、抗菌薬を希望されている理由、伺えますか?(*)

*注釈:Idea(考え)を聴取している

阪井氏:「週明けに海外出張があるんです。前に風邪をひいて国際線に乗ったら、ひどい頭痛が出て現地でもずっと調子が悪かったんです。航空副鼻腔炎だったのでは、と同僚に言われました。抗生物質副鼻腔炎予防できますよね?」

根本医師:「そうだったんですね。ならもっと良い方法があります。あの、顔の額や頬の部分に副鼻腔という空洞があります。風邪をひいて、鼻が詰まっているときに飛行機に乗ると、気圧の変化でその空洞の中の圧力が高くなって頭痛が起きるんです。鼻の粘膜の浮腫みをおさえる点鼻薬と内服がその対策に良いと言われていますので、それをお出しする形でいかがでしょうか?点鼻薬は飛行機にのる30分程前に使うと良いです。」

阪井氏:「そうだったんですね。それでお願いします。抗菌薬は効果はないということですか?」

根本医師:「はい。副鼻腔炎への予防的な効果は示されていないんです。あと、恐れ入りますが、阪井さん英語お得意だったりしますか?(*)

*注釈:Strength(強さ)を聴取している

阪井氏:「はい。年に何回も出張します。うちの会社は通訳はいないので、現地での会議も自分たちだけでしますね。」

根本医師:「それはすごいですね。英語なんですが良いサイトがありますので、今、印刷しますね。CDCという米国の機関が出しているYellow BookというページにAir Travelに関する説明が書いています。すいません。今混み合ってるので、ゆっくりご説明はできないのですが、お読みいただければご理解頂けると思います。あと、Googleで航空副鼻腔炎と調べると、航空会社のページで予防法など出ていますので参考にされてください。」

阪井氏:「ご親切にありがとうございます。参考にします。出張も安心して行けそうです。」

根本医師:「先ほどお話した解熱剤は痛み止めの効果もあるので、万が一、機内で痛みが生じた場合には使って頂いて良いです。出張うまくいくと良いですね。お大事されてください。」

 

振り返り

根本医師は診察前の数秒間で、自分自身の価値(抗菌薬はあまり処方したくない)を確認し、阪井氏の価値にも留意することをブリーフィングしている。そして、ICE(いわゆる解釈モデルに近い)としてのIdea(考え)、Concerns(心配)、Expectations(期待)と聞き出すことにより、「航空副鼻腔炎を防ぎたい」という阪井氏の最も重要な想い(価値)を同定し、そしてStAR価値として、阪井氏の英語力というStrength(強み)を引き出しながら、阪井氏と根本医師の価値をすり合わせ、相互理解がなされ、ディスセンサスを得ることができた。

 

「当人の中心の診療」を事例を用いながら4回に分けて解説してきました。ご覧のように、このようなある意味ではありふれた診療風景においても、医学的側面だけでなく、患者の価値は意思決定に大きく影響していることが分かります。さらには、医療者の価値も無関係ではないことにも気付きます。「当人の価値中心の医療における」、当人とは、そのケアに関わる全ての人を指す。

今回は、患者と医師の2者の価値が議論の中心でしたが、次回はVBPの10のプロセスの次の段階、「他職種チームワーク」です。患者・医療チームの各メンバー・患者の家族を含めた価値の議論となるものと思われます。(来週はお休みを頂き、再来週にお届け致します。)