EBMはVBPのパートナーPart1〜二本の足の原則〜

　今回は、VBPの10のプロセスの7つ目、二本の足の原則についてご紹介する。

　これは「サイエンスとVBP」というカテゴリーに分類される。二本の足の原則は、「エビデンスを考えるときには、価値も同時に考えよ」というメッセージである。すなわち、エビデンスという足、価値というもう１本の足の双方に重心を置きなさい、という意味である。

　これは当人中心の診療 Part 2の事例で考えると分かりやすい。

　上気道炎症状で一般内科外来を受診した若年男性が抗菌薬の処方を希望するも、医師がエビデンスはないとして対症療法で経過観察の方針を持ちかけたところ、医師・患者関係が破綻した。実は、男性が抗菌薬を希望する背景として、副鼻腔炎への進展の懸念があったものの、忙しい外来のために医師がその患者の価値に到達できなかったという事例である。

　したがって、エビデンスに焦点を当てているときには、価値にも注意を払うという教訓が示される。

　ここで、1つの疑問が生じる。Sakettが提唱したEBMの定義、「研究結果から最も優れた根拠と臨床家としての専門性と患者の価値とを統合すること」と二本の足の原則はどう異なるのか、ということである。

　この違いは当人中人の診療 part1でも論じたように、VBPでは医療者の価値にも注目していることにあると思われる。上記事例で言うと、医師が自身の「感冒には抗菌薬を処方しない」価値に気づき、二本の足の原則を意識することで、当人中心の診療 Part4のようなディスセンサスに到達することができる。ただ、本質的にはEBMとVBPはオーバーラップする部分も多く、その意味で「EBMはVBPの重要なパートナー」として、その密接性が強調されている。

　蛇足とはなりますが、第1回 VBP実践ワークショップの参加者のお一人（家庭医の方）から、こんなコメントを頂きました。

「家庭医療学の『患者中心の医療（PCM）』とVBPとは、どう違うんだろうと考えたときに、PCMを議論するときには医療者は、ときに主観を言わない（言えない）透明人間のような存在になることがある。そういう意味ではVBPの医療者の価値を明示する姿勢は新鮮だった。」

　医療者の価値を無視しない、むしろ注目するという姿勢がVBPの特徴の1つと、我々のチームは考えておりますので、大変嬉しいご意見でございました。