VBP的臨床推論

価値に基づいた診療(Values Based Practice: VBP)を学ぶ

治療における臨床推論②

前回は治療内容を決定するまでの大まかな推論プロセスを見てきたが、実際の現場では決定した治療やマネジメントを開始したあとから、再度情報収集や整理をし、鑑別診断や重症度、治療内容を吟味しなおすことがある。TLC modelで言い換えると『介入と評価の過程』の結果をうけてから、『介入対象同定過程』ならびに『介入内容決定過程』に影響を及ぼすことがある。

このような形をとる最たる例として、「治療的診断(=診断的治療)」があり、今回はこれについて詳しくみていこう。

 

治療的診断とは、いくつかの診断仮説のうち、ある特定の診断を対象にしてその治療を行い、効果があればその診断と考えてよいだろうと結論づけるプロセスである。例えば、慢性咳嗽の患者において、ステロイド吸入を開始して改善すれば咳喘息、ヒスタミンH1受容体拮抗剤を投与して改善すればアレルギー性鼻炎による後鼻漏症候群、PPIを投与して改善すれば逆流性食道炎などと判断する。

 

治療的診断が行われるのは以下の条件を満たす場合とされている

1.     病歴、診察、検査によって診断が確定しにくい、または治療による副作用が診断の確度を高めなければならないほどは大きくない

2.      鑑別すべきほかの診断と効果が重ならない

3.     治療効果の指標となる症状や所見がフォローアップしやすい

 

これらの条件については個々の患者によって、背景、挙げられる鑑別診断、重症度、検査に伴うリスク、フォローアップ可能な状況かどうかなど状況が異なってくるため、1つ1つ個別に検討していく必要がある。例えば、健常者では今後も長く生きることを考えると行っておくべきスクリーニングや予防的介入であったとしても、超高齢者や終末期の患者においては、検査にかかる苦痛や合併症が強い場合は検査よりも治療的診断が優先されるかもしれない。

また、この診断過程は注意すべき点があり、プラセボ効果や自然経過での軽快により、実際には効果がないのにも関わらず「効果あり」と考え、想定した診断を確定してしまうことは誤診の原因につながる可能性がある。このような「使った、治った、効いた」という「3た論法」に陥っていないかは常に振り返る必要があり、どのような経過で改善したのか長期的な経過をみてみないとわからないことも多いことは注意が必要である。

 このように、治療のおける臨床推論では、『介入対象同定過程』、『介入内容決定過程』、『介入の評価の過程』が同時にかつ相互に影響して変化するダイナミックなものであることが分かっていただけたと思う。

 

 

参考文献:Glasziou P, Rose P, Heneghan C, et al : Diagnosis using "test of treatment". BMJ. 338: b1312. 2009

 

1118日の第7VBPワークショップ@東京大学は引き続き募集をしております。皆さん奮ってご参加下さい!申し込みの詳細は以下の記事よりお願いします。

募集:第7回価値に基づく診療実践ワークショップ参加者募集のご案内 - VBP的臨床推論

 

 

治療における臨床推論①

しばらく期間が空いてしまったが、臨床推論(clinical reasoning)についての基本的な理論の話の続きとして、「治療における臨床推論」について前回までの復習と一緒に見ていこう。

 

まず、前々回の復習になるが、臨床の流れとして、①診断 → ②介入(治療・マネジメントなど) → ③介入後のモニタリング、と変化していき、これらの推論の過程はそれぞれ、①『介入対象同定過程』 → ②『介入内容決定過程』 → ③『介入と評価の過程』と各層に分けることができた。そして、これらの層は完全に独立しているわけではなく、経験豊富な優秀な医師であれば、①の層において②や③の層のことも同時に相互に考えることができ、この認知モデルはThree-Layer Cognitive(TLC) Modelとして表現できた。

 

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今回は特に『介入内容決定過程』から『介入と評価の過程』に関わる「治療における臨床推論」に着目してTLCモデルを詳しく見ていこう。

 

DeVriesは治療やケアについての意思決定の流れは、“小さな実験”をする際の推論過程と類似した過程であるとしている。つまり、実験を行うときの「疑問」→「仮説の設定」→「信頼性・妥当性の高いデータの収集」→「結果を解釈」→「結論を導く」→「次のアクションに継げていく」という推論過程は、臨床における「患者の問題点の整理」→「診断(介入対象の同定)」→「治療」→「結果の解釈」→「結論を導く」→「さらなるアクションに継げていく」という流れに類似しているとしている(Br. J. clin. Pharmac.(1993),35,581-586)TLCのモデルではこれにさらにShared Decision Makingの考えを取り入れ、治療の項を「治療の選択枝の列挙」、「介入のゴール設定」、「介入の意思決定」の3段階に分けている。まとめると下記のような流れとなる。

 

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 この過程はTLC modelにおける『介入内容決定過程』から『介入と評価の過程』の層として組み込まれている。そしてこのような過程を踏んで決められた治療の効果を患者との対話を繰り返して実施していくことで情報収集や整理をし、改めて鑑別診断や重症度、治療内容を吟味しなおすことがある。

 

 治療決定の際に行われる「インフォームド・コンセント」とは、対象者がこれらの治療内容決定のプロセスを踏まえた正確な説明を十分に受けた上で、自由意思に基づいて医療者と方針を“合意”する過程のことを指す。さらに、患者と対話をした上で、患者の倫理観や宗教観、個人的嗜好といった本人にとって重要な価値を含めて治療内容を“判断”していく過程を「shared decision making」と呼んでいる。この際、医療者側は予め治療の臨床推論を行った上で、医療者が最も推奨する案を提示できるようにしておくことが肝要である。

 また、救急診療においてはこのインフォームド・コンセントの過程を踏まず、緊急性があることを踏まえ、医療者側の判断で意思決定をせざるを得ないこともあり、これは前回の記事を参照していただきたい。

 


★11月18日の第7回VBPワークショップ@東京大学は引き続き募集をしております。皆さん奮ってご参加下さい!申し込みの詳細は以下の記事よりお願いします。

募集:第7回価値に基づく診療実践ワークショップ参加者募集のご案内 - VBP的臨床推論

募集:第7回価値に基づく診療実践ワークショップ参加者募集のご案内

 お待たせしました!11月18日開催の第7VBPワークショップの参加者の募集を開始します。今回も皆様にもっと学びを深めていただけるよう新たな多職種連携のシナリオとして在宅医療の現場をテーマとした内容を作成中です。また、好評いただいております模擬患者さんにご協力をいただいた演習も引き続き行っていきます。初めての方も、受講経験のある方も歓迎しておりますのでお誘い合わせの上、ご参加ください!

 

  • 日時 

平成291118日(土)14001700(1330受付開始)

 

  • 会場

東京大学本郷キャンパス)医学部教育研究棟2階 1号室・2号室

http://www.u-tokyo.ac.jp/campusmap/cam01_02_09_j.html

 

  • 募集人数

医師・歯科医師の方 4名(8名まで増員可)

医師・歯科医師以外の医療福祉系専門職の方 16

 

  • 参加費

無料

 

  • 概要

VBPvalues-based practice:価値に基づく診療)は、患者医師関係において行われる臨床上の意思決定を改善する方法論です。

 エビデンスに基づく診療(EBP)」を重要なパートナーとしながら、NBM臨床倫理やプロフェッショナリズムといった分野を包含します。またコミュニケーション技法を重要なスキルとして、治療やマネジメントに関する臨床推論の枠組みにも関与しています。 
 このワークショップは、参加者の皆様が多職種での討論を基盤として、複雑な事例における臨床上の意思決定に応用できることを目標として企画されています。

 皆様のご参加を心よりお待ち申し上げております。

 

  • オーガナイザー

東京大学大学院医学系研究科 医学教育国際研究センター 講師 大西弘高

熊本保健科学大学 保健科学部 リハビリテーション学科 教授 山野克明

東京女子医科大学八千代医療センター リハビリテーション室 室長 薄直宏

 

  • 参加登録の方はメールで

 vbpworkshop@gmail.comまで、以下をご記入の上お申込みください。

  1. ご氏名(ふりがな)
  2. ご所属
  3. 専門分野
  4. 卒後年数
  5. メールアドレス

 

  • 参考学習資料

ブログ:VBP的診療推論. http://vbp.hatenablog.com

Facebook page : https://www.facebook.com/VBPed/

書籍:大西弘高, 尾藤誠司. 価値に基づく診療 VBP実践のための10のプロセス. MEDSI.

  • 書籍の購入は必須ではありませんが、お持ちの場合はご持参ください。
  • ブログはご受講前にご覧ください。

 

【主催・連絡先】

東京大学大学院医学系研究科 医学教育国際研究センター

113-0033 東京都文京区本郷 7-3-1 医学部 総合中央館 2F

電話:03-5841-3534(担当:梶・北野・大西)

E-mailvbpworkshop@gmail.com