治療における臨床推論①
しばらく期間が空いてしまったが、臨床推論（clinical reasoning）についての基本的な理論の話の続きとして、「治療における臨床推論」について前回までの復習と一緒に見ていこう。
まず、前々回の復習になるが、臨床の流れとして、①診断 → ②介入（治療・マネジメントなど） → ③介入後のモニタリング、と変化していき、これらの推論の過程はそれぞれ、①『介入対象同定過程』 → ②『介入内容決定過程』 → ③『介入と評価の過程』と各層に分けることができた。そして、これらの層は完全に独立しているわけではなく、経験豊富な優秀な医師であれば、①の層において②や③の層のことも同時に相互に考えることができ、この認知モデルはThree-Layer Cognitive(TLC) Modelとして表現できた。
今回は特に『介入内容決定過程』から『介入と評価の過程』に関わる「治療における臨床推論」に着目してTLCモデルを詳しく見ていこう。
DeVriesは治療やケアについての意思決定の流れは、“小さな実験”をする際の推論過程と類似した過程であるとしている。つまり、実験を行うときの「疑問」→「仮説の設定」→「信頼性・妥当性の高いデータの収集」→「結果を解釈」→「結論を導く」→「次のアクションに継げていく」という推論過程は、臨床における「患者の問題点の整理」→「診断（介入対象の同定)」→「治療」→「結果の解釈」→「結論を導く」→「さらなるアクションに継げていく」という流れに類似しているとしている(Br. J. clin. Pharmac.(1993),35,581-586)。TLCのモデルではこれにさらにShared Decision Makingの考えを取り入れ、治療の項を「治療の選択枝の列挙」、「介入のゴール設定」、「介入の意思決定」の３段階に分けている。まとめると下記のような流れとなる。
この過程はTLC modelにおける『介入内容決定過程』から『介入と評価の過程』の層として組み込まれている。そしてこのような過程を踏んで決められた治療の効果を患者との対話を繰り返して実施していくことで情報収集や整理をし、改めて鑑別診断や重症度、治療内容を吟味しなおすことがある。
治療決定の際に行われる「インフォームド・コンセント」とは、対象者がこれらの治療内容決定のプロセスを踏まえた正確な説明を十分に受けた上で、自由意思に基づいて医療者と方針を“合意”する過程のことを指す。さらに、患者と対話をした上で、患者の倫理観や宗教観、個人的嗜好といった本人にとって重要な価値を含めて治療内容を“判断”していく過程を「shared decision making」と呼んでいる。この際、医療者側は予め治療の臨床推論を行った上で、医療者が最も推奨する案を提示できるようにしておくことが肝要である。
また、救急診療においてはこのインフォームド・コンセントの過程を踏まず、緊急性があることを踏まえ、医療者側の判断で意思決定をせざるを得ないこともあり、これは前回の記事を参照していただきたい。
★11月18日の第7回VBPワークショップ＠東京大学は引き続き募集をしております。皆さん奮ってご参加下さい！申し込みの詳細は以下の記事よりお願いします。
募集：第7回価値に基づく診療実践ワークショップ参加者募集のご案内
お待たせしました！11月18日開催の第7回VBPワークショップの参加者の募集を開始します。今回も皆様にもっと学びを深めていただけるよう新たな多職種連携のシナリオとして在宅医療の現場をテーマとした内容を作成中です。また、好評いただいております模擬患者さんにご協力をいただいた演習も引き続き行っていきます。初めての方も、受講経験のある方も歓迎しておりますのでお誘い合わせの上、ご参加ください！
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日時
平成29年11月18日（土）14：00～17：00(13：30受付開始)
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会場
東京大学（本郷キャンパス）医学部教育研究棟２階 1号室・2号室
http://www.u-tokyo.ac.jp/campusmap/cam01_02_09_j.html
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募集人数
医師・歯科医師の方 4名（8名まで増員可）
医師・歯科医師以外の医療福祉系専門職の方 16名
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参加費
無料
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概要
VBP（values-based practice：価値に基づく診療）は、患者医師関係において行われる臨床上の意思決定を改善する方法論です。
「エビデンスに基づく診療（EBP）」
このワークショップは、
皆様のご参加を心よりお待ち申し上げております。
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オーガナイザー
東京大学大学院医学系研究科 医学教育国際研究センター 講師 大西弘高
熊本保健科学大学 保健科学部 リハビリテーション学科 教授 山野克明
東京女子医科大学八千代医療センター リハビリテーション室 室長 薄直宏
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参加登録の方はメールで
vbpworkshop@gmail.comまで、以下をご記入の上お申込みください。
- ご氏名（ふりがな）
- ご所属
- 専門分野
- 卒後年数
- メールアドレス
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参考学習資料
ブログ：VBP的診療推論. http://vbp.hatenablog.com
Facebook page : https://www.facebook.com/VBPed/
書籍：大西弘高, 尾藤誠司. 価値に基づく診療 VBP実践のための10のプロセス. MEDSI.
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書籍の購入は必須ではありませんが、お持ちの場合はご持参ください。
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ブログはご受講前にご覧ください。
【主催・連絡先】
東京大学大学院医学系研究科 医学教育国際研究センター
〒113-0033 東京都文京区本郷 7-3-1 医学部 総合中央館 2F
電話：03-5841-3534（担当：梶・北野・大西）
E-mail： vbpworkshop@gmail.com
御礼：第6回VBPワークショップのご報告
去る9/23(土)、三重大学医学部附属病院にて第6回VBP実践ワークショップを開催いたしました。
今回は三重大学医学部医学系研究科家庭医療学分野/地域医療学講座の皆様にご協力いただき開催させていただきました。日頃の診療から他職種連携を意識し実践されている参加者が多く、個性のあるリアルな多職種連携におけるディスセンサスを再現し深い議論が行うことができ、主催者一同大変うれしく思っております。
医師・薬剤師・理学療法士・社会福祉士など様々な職種の皆様にご参加いただき、下記の目標とコンテンツで開催いたしました。
ワークショップの目標
- 価値の多様性が重要であると認識する。
- 多職種での議論の重要性と難しさを認識する
コンテンツ
- レクチャー「価値に基づく医療１」
- 模擬多職種カンファレンス（前半）
- レクチャー「価値に基づく医療２」
- 模擬多職種カンファレンス（後半）
参加者の皆様のご感想
「普段とは違う役割を演じたため視野がひろがった。Valueという軸で、皆で学び考えることができ勉強になった。」
「リアリティーもあり各職種のシナリオもよくできた。シナリオで本気に入り込めた。」
「互いの価値の違いに気づくことが大事だと思いました。」
「価値を意識しながら他の職種や家族とディスカッションすることで自分自身の価値に気づくことができた。」
お招きいただきました竹村洋典先生、後藤道子先生、若林英樹先生、誠にありがとうございました。
なお、今回は一般募集を行っておりませんが、次回はオープン企画として11月18日（土）東大本郷キャンパス内での開催を予定しております。近日中に正式なご案内を出しますので、皆様の積極的なご応募をお待ちしております。
