臨床推論入門（二重過程理論：dual process theory）
今回からは論点を臨床推論（clinical reasoning）に移し、その基本的な理論を学んでいきたい。
まず、臨床推論における二重過程理論（dual process theory）を概説する。この理論は、直感的なアプローチ(intuitive approach, System1とも呼ばれる）と分析的なアプローチ（analytical approach, System2とも呼ばれる）の2つの異なる性質の推論が相補的に作用することで、適切な意思決定（decision making）が成されることを示す。買い物を例に挙げると分かりやすい。デパートで、ある洋服が目に入り直感的に「欲しい」と思ったとする。しかし、その一方で理性的な考えも生じ、「この値段は妥当だろうか」、「この服は本当に自分に必要だろうか」、「そもそも、なぜ、自分はこの服を気に入ったのだろうか」といったような論理的な分析もなされ、直感と分析を突き合わせて、最終的にこの服を買う、もしくは買わないという意思決定が成される。
臨床推論の領域では、直感的なアプローチにおいては、すでにネットワーク化された知識や経験に新たな情報を加えながら問題解決がなされるため、熟練者が好む手法とされ前向き推論（forward reasoning）とも言い換えられる。一方、分析的アプローチは仮説演繹法としても説明され、ある時点で想起された診断仮説が全体を説明しうるのか、情報収集をしながら検証を繰り返す手法である。後向き推論（backward reasoning）とも呼ばれ、初学者の思考プロセスに親和性が高いとされる。
臨床推論は、診断推論（diagnostic reasoning）を中心に議論されることが通例だが、二者は同義ではない。
臨床推論の定義は「患者の生じた健康問題を明らかにし、どのような対応をすべきか意思決定するために、問題点を予測し、論じること」とされる。
実臨床においては診断に限らず多くの場面で推論がなされることに気づく。例えば、ある患者に治療介入するかどうか仮説設定を行いながらその適否を検討する思考プロセスも推論である。患者の問題点が明らかとなった段階で治療介入を行うことになるが、その複数の治療選択肢のリスクとベネフィットを鑑みて、どの選択肢を選ぶか、また治療介入のゴール設定を何にするか、など医療者は推論しているわけである。
次回、この治療・マネジメントを含めた新しい臨床推論モデルをご紹介したい。
参考文献
1. Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med. 2009;84(8):1022-8.
2. Elstein AS, et al. Medical problem solving: an analysis of clinical reasoning. Harvard University Press, 1978.
3. Patel VL, et al: Differences between medical students and doctors in memory for clinical cases. Med Educ, 20(1): 3-9, 1986.
4. 大西弘高. The 臨床推論. 南山堂.2012.東京.
明日が事前登録最終日!!：価値に基づく診療ワークショップ
第8回日本プライマリ・ケア連合学会学術集会のプレコングレスワークショップ（Pre-WS14）として、価値に基づく診療ワークショップが開催されます。明日（3/29）が事前登録最終日となっております。今回よりバージョンアップしますので、過去に参加された皆さまもお楽しみいただけます！
- 日時
2017年5月12日（金）15:00～18:00
- 会場
サンポート高松 ホール棟7F 第3リハーサル室
http://www2.c-linkage.co.jp/jpca2017/access/
- 募集人数
36名
- 参加費
2000円
【開催の目的】
価値に基づく診療(values-based practice: VBP)は、臨床上の意思決定をより系統的に行うために、新たに英国で拡がりつつある方法です。特に複雑事例に対する方針を考える上で、根拠に基づく診療と 両輪で視座を提供してくれます。
このワークショップでは、価値の多様性を理解すること、価値を引き出すスキルを獲得すること、多 職種での議論の重要性を認識することといった目標を達成していただきます。
【概要】
VBP には、1.気づき、2.推論、3.知識、4.コミュニケーション技法、5.当人中心の診療、6.多職種チームワーク、7.二本の足の原則、8.軋む車輪の原則、9.科学主導の原則、10.パートナーシップという10 のプロセスが提唱されています。これらにより、価値の違いに対する相互の敬意を持った関係者によ り、共有された価値という枠組みにおけるバランスのとれた意思決定を行うことがゴールとなります。
このワークショップは、各自の価値を知るためのアイスブレーキング、複雑事例に対する模擬多職種 カンファレンスの2部構成となっています。これらの取り組みを通じて、VBP の意義を理解し、各自が それぞれの現場において多職種カンファレンスを開催する際のヒントを体得していただきたいと願っています。
これまでの様子は、こちらをご覧ください。
皆様のご参加を心よりお待ち申し上げております。
- オーガナイザー
東京大学医学系研究科 医学教育国際研究センター 講師 大西弘高
東京大学医学系研究科 医学教育国際研究センター 客員研究員 野村理
- 参加登録
参加をご希望の方は、大会のホームページからお申し込みください。
（5月12日 Pre-WS14 第6会場）
- 参考学習資料
ブログ：VBP的診療推論. http://vbp.hatenablog.com
Facebook page : https://www.facebook.com/VBPed/
書籍：大西弘高, 尾藤誠司. 価値に基づく診療 VBP実践のための10のプロセス. MEDSI.
- 書籍の購入は必須ではありませんが、お持ちの場合はご持参ください。
- ブログはご受講前にご覧ください。
たった今、10000アクセス達成しました！！
ついにこの時がやって来ました。
世界中でただ一人、私、管理人だけがこの瞬間を待っていたと思います。
今年、5月にこのブログを開設しておよそ10ヶ月、皆様にご愛顧頂き、
たった今、アクセス数が10,000に達しました。
ありがとうございます。
本ブログは、ふわっとして、なかなか理解しにくい価値に基づく診療（VBP）と、臨床家の皆様の日々の診療とをつなぐことを目標として開設され、コツコツを書き続けて参りました。人気ブログには到底かないませんが、一万というアクセスを重ねられたことは、皆様のお役に少しはお役に立てているのではないかと信じ込んでいる次第です。
これからも皆様とともに、MADE IN JAPANのVBPを考えていければと思っております。
今後ともどうぞ宜しくお願い致します。
